La santé va mal… l’hôpital public est mis au régime sec, les cliniques privées doivent se serrer la ceinture et la généralisation du tiers payant à l’horizon 2017, même s’il fait l’unanimité auprès des Français, est très mal perçu par la profession qui multiplie grèves et manifestations (une manifestation nationale des médecins est organisée dimanche 15 mars).

Plus près de nous, une autre menace, plus sournoise se profile à court terme, celle de la démographie médicale et les enjeux d’accès aux soins en milieu rural.

En plein débat sur la loi de santé de Marisol Touraine et un mois avant les élections départementales, 37 députés du centre et de droite ont déposé une proposition de loi sur les déserts médicaux, rédigée par le député UDI du Tarn Philippe Folliot.

Obliger chaque étudiant en médecine à effectuer trois mois de stage en milieu rural, soumettre toute installation d’un généraliste au feu vert de l’Agence Régionale de Santé…

Des propositions simples, voire simplistes, selon certains, qui irritent les syndicats médicaux ou les organisations d’internes, mais qui trouvent de l’écho auprès des praticiens de terrain notamment en milieu rural.

C’est le cas dans le département de l’Ariège où le Dr Jean Pierre Rocher président du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins tire la sonnette d’alarme.


En 10 ans l’Ariège a perdu 20% de ses médecins
C’est un motif de préoccupation pour un grand nombre de territoires depuis une dizaine d’années.
Entre 2004 et 2014, le département de l’Ariège a perdu 20 % de ses généralistes. Et lorsque deux médecins partent, un seul le remplace.

Des secteurs semblent plus fragilisés comme le Couserans (sur cette même période, quand 19 médecins généralistes libéraux cessent leur activité, seulement 5 s’installent) ou le Pays d’Olmes (sur 11 cessations, on enregistre 4 installations).

Même constat pour les spécialistes qui sont aujourd’hui des hospitaliers. Partout ou presque, sauf peut être sur le secteur de l’Arize (on enregistre un équilibre, 2 départs pour 2 installations) et l’appaméen (avec un léger excédent : sur 13 cessations on a 14 installations, mais la population augmente dans cette zone périurbaine de manière exponentielle), l’érosion inexorable se poursuit.

«Si on laisse faire, souligne le Dr Rocher, on enregistrera 47 % de médecins généralistes en moins. Quand ils seront partis, on perdra encore 25 % du personnel dans les dix ans à venir avec la fragilisation du mirapicien, du fuxéen, de l’axéen en plus du reste.

Même constat en ce qui concerne les départs à la retraite pour les spécialistes. Philippe Folliot, dans son rapport indique qu’au niveau national le “fond de la vallée” devrait être atteint en 2019.

On était à 208 000 en 2007 on sera à 188 000 en 2019. Ce sont des chiffres bruts qu’il faut pondérer, mais quand on sait qu’il faut dix ans pour former un médecin, il y a de quoi être inquiet»

Le département de l’Ariège a donc du souci à se faire en matière d’offre de soins dans les dix ans à venir.

Les dynamiques d’installation des médecins et les enjeux démographiques sont bien connus, notamment grâce aux travaux du Conseil national de l’ordre des médecins, publiés chaque année dans son Atlas de la démographie médicale.

«Ainsi au 1er janvier 2014 on sait qu’en moyenne les médecins prennent leur retraite à l’âge de 65 ans. On sait aussi que les médecins âgés de plus de 60 ans et plus représentent 25,6 % des effectifs. Ils sont susceptibles de partir à la retraite d’ici 2020 tandis que les médecins nouvellement inscrits, dont l’âge est inférieur à 40 ans, ne représentent que 16,3 % de l’effectif total»

Les généralistes âgés de 60 ans et plus représentent 25,8 %, 26 % pour les spécialistes dans cette tranche d’âge.

Dans le département de l’Ariège, 47,15 % des médecins (toutes disciplines confondues) ont entre 55 et 70 ans, 232 médecins ont entre 30 et 54 ans et 207 ont entre 55 et 70 ans. La moyenne départementale est de 2,88 médecins pour 1000 habitants alors que la moyenne nationale est de 3,04 pour 1000 habitants).

Du côté des généralistes, 42,07 % ont entre 55 et 70 ans, 157 ont entre 30 et 54 ans et 114 ont entre 55 et 70 ans.

Les causes de cette démographie médicale sont multiples
Le Dr Rocher pointe notamment le «numerus clausus» (le nombre fixe d’étudiants admis dans certains cursus chaque année)

«A la fin des années 80 au début des années 90, il y avait en France 4000 médecins formés, on est à peu près au double aujourd’hui, mais il n’empêche qu’il faut toujours 10 ans pour former un médecin» précise le président du Conseil Départemental de l’Ordre.

Pourquoi si peu de médecins s’installent en milieu rural ?

Selon lui la profession est moins attractive au regard de la charge du travail à la campagne qu’en ville, mais aussi en raison du déficit du temps médical par rapport temps administratif.

«On a peut-être pas assez anticipé les choses, poursuit le généraliste appaméen. Un médecin seul n’a peut-être pas pensé à son avenir et du coup il n’organise pas son départ»

Les mesures incitatives à l’installation mises en place par certaines collectivités locales n’ont pas été suffisantes pour inverser la tendance à la désertification médicale.

Les études ont identifié trois critères dans le choix d’installation des médecins : un critère de pratique avec un attrait pour les modes d’exercice collectifs, un critère économique et un critère hédoniste. Et ces critères n’entrainent pas nécessairement des comportements rationnels.

«La notion d’aménagement du territoire n’est pas étrangère à l’installation chez nous, précise le Dr Rocher. Les habitudes évoluent dans le travail : aujourd’hui on peut imaginer qu’un médecin puisse travailler à Tarascon et habiter Toulouse (on n’est plus obligé de vivre où on exerce)»

Comment améliorer les choses ?

Plusieurs pistes sont évoquées par le Dr Rocher, notamment la réalisation de maisons de santé. Que ce soit des pôles pluridisciplinaires ou des pôles de santé, elles constituent une solution pour l’avenir des départements à risque de pénurie médicale.

«Chaque fois que cela a été possible, notamment à Seix, Mirepoix, on a pu fidéliser des médecins. Je suis heureux de voir qu’il y a actuellement des projets sur la Couserans, à Tarascon, dans le Pays d’Olmes»

Comment faire pour que les étudiants en médecine viennent en Ariège ?

«J’ai la réponse en tant que maître de stage à l’université. Jusqu’en 6e année de médecine, les étudiants ne voient que l’hôpital, ils ne savent pas ce qui se passe à l’extérieur. Le projet Folliot est intéressant, car il étendrait la durée du stage des externes avec 3 mois de stage en libéral obligatoire et étendu au milieu rural.

Pourquoi ne pas envoyer les externes à Massat, Tarascon ou Seix pour qu’ils se rendent compte que la médecine c’est aussi ça. Ils se rendront compte qu’on travaille en milieu rural avec internet, des paramédicaux compétents, on n’a pas besoin d’un scanner ou d’une IRM tous les jours pour faire de la médecine… il faut leur montrer qu’il y a autre chose que l’hôpital !»

Mais la réflexion des professionnels de santé ariégeois ne s’arrête pas là.

«On peut également essayer de déléguer un certain nombre de compétences auprès d’autres professionnels de santé : avoir une infirmière salariée par exemple près de nous pour réaliser des vaccins, des prises de tension, commencer à interroger le malade... C’est à réfléchir […]

Nous travaillons aussi avec les Agences Régionales de Santé sur cette problématique de la démographie médicale. L’ARS propose déjà des dispositifs : les CESP (contrats d’engagement de service public), des aides à l’installation pour des zones sous médicalisées avec un système de praticiens territoriaux en médecine générale»

Selon le président de l’ordre, l’installation des médecins étrangers n’a pas réglé pas cette hémorragie.

«30 % des médecins en France sont des médecins à diplôme étranger. On a beaucoup parlé de l’installation de tels praticiens à Saurat ou à Bélesta, mais en principe ils ne restent pas longtemps.

Ils reviennent dans leurs pays d’origine ou ils sont attirés par les sirènes de la grande ville où ils deviennent salariés... En tout cas il n’y a pas de pont vers les zones sous-médicalisées»

«A la veille des élections, il est intéressant de se mêler au débat, la santé, l’éducation, la sécurité sont les sujets essentiels de notre existence. Je ne suis pas là pour cliver, mais pour rassembler, précise le responsable départemental de l’ordre des médecins.

J’espère que chacun pourra regarder son médecin, son kiné, son infirmière sans avoir peur du jour où il ne sera plus là. A présent on pose les vestes politiques et on parle de choses sérieuses pour nos populations, pour nos parents, nos enfants et toutes ces personnes âgées qui ont du mal à trouver un médecin pour succéder au médecin de famille de toujours.

Oui si je peux m’inviter dans le débat politique avant les élections… il faut à présent aller plus loin, passer à l’acte, car les chiffres sont là»